Condicionantes estructurales y respuestas al COVID-19 en distintos países

Buena parte de los discursos occidentales sobre la pandemia del covid19 han estado marcados por el racismo o el eurocentrismo. Mientras Trump se quitaba responsabilidad denominando al covid19 el “virus chino”, la extrema derecha y muchos medios de comunicación se han enfocado en culpabilizar a los chinos por comer animales salvajes, como si la caza no existiera en nuestros países. Incluso una publicación de izquierda se inicia con el desafortunado título “Sopa de Wuhan” y una imagen de murciélagos en sopa para referirse a la epidemia. Todo esto es absurdo, porque los virus no tienen país. Dado que Estados Unidos es ya el país con más casos y muertes; ¿deberíamos entonces denominarlo el “virus estadounidense”? Además, es información desactualizada: las últimas investigaciones apuntan a que el covid19 proviene más probablemente del pangolín que del murciélago, y China prohibió desde el 24 de febrero el comercio y el consumo de animales salvajes. 

Es precisamente en Asia donde más se ha logrado contener al virus y más muertes han sido evitadas hasta ahora. Entre discursos nacionalistas o eurocéntricos y acusaciones políticas, nada se habla del esfuerzo que han realizado en los últimos años varios estados del este de Asia en construir sistemas de salud públicos bien equipados y gratuitos y planes de respuesta rápida a una posible nueva epidemia como la del SARS, que en 2003 puso en jaque a muchos países de la zona. En la gráfica inferior, del Financial Times, podemos ver las curvas de muertes relativamente aplanadas de tres países asiáticos: China, Japón y Corea del Sur. Otros como Taiwán (seis muertes en total) o Singapur (ocho) ni siquiera aparecen. Algunos países de fuera de Asia también están enfrentando el virus con relativa eficacia.

Gráfica elaborada por el estadístico del Financial Times, actualizada el 12 de abril.

Más allá de los discursos estereotipados es importante entonces preguntarse ¿qué factores hacen que en unos países aumente mucho más lentamente que en otros la curva de muertes por el Covid19? Parece oportuno distinguir entre las circunstancias que condicionan la incidencia de la pandemia pero son características estructurales de una población y las estrategias tomadas por los gobiernos para hacerle frente. 

CIRCUNSTANCIAS ESTRUCTURALES QUE CONDICIONAN LA EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA

Existen circunstancias condicionantes de la expansión de la epidemia sobre las que los gobiernos no tienen gran poder de acción. Además de los posibles factores climáticos, y quizá incluso genéticos, factores demográficos como la edad media de la población tienen un papel muy importante en la tasa de mortalidad del covid19; en España según el gobierno dos tercios de los muertos tienen más de 80 años. La prevalencia de enfermedades como la obesidad, la diabetes, la hipertensión o las enfermedades respiratorias crónicas puede no obstante incrementar la letalidad también entre la población joven, y preocupa especialmente al gobierno mexicano.

La urbanización y densidad de poblamiento facilita la expansión de la epidemia pues se infecta antes un núcleo urbano conectado con los intercambios globales que una zona rural más aislada. Otro factor geográfico importante es la distribución de la población por niveles socioeconómicos en diferentes barrios, que hace que en algunos se concentre la población que no puede teletrabajar o trabaja en actividades esenciales (limpiadoras, personal de los supermercados y tiendas de alimentación, trabajadoras de cuidados, trabajadores del transporte público, transportistas, taxistas y conductores de uber, repartidores, auxiliares de enfermería, enfermeras, etc.). En cambio, la población que ha podido desde el principio mantenerse en cuarentena suele habitar en barrios donde habrá una menor o más tardía transmisión local. El riesgo de contagiarse aumenta también en los hogares donde viven muchas personas en poco espacio y no puede aislarse a una persona enferma. En cualquier caso, la epidemia parece avanzar más lentamente en países con menor contacto interpersonal como Japón, o como las naciones nórdicas en comparación con los estados del sur de Europa.

¿Quiénes pueden autoconfinarse? El impacto del Covid19 en distintos países y estratos sociales depende en gran medida de si el sistema político y económico permite a las masas de trabajadores tomarse bajas remuneradas por enfermedad. Destaca aquí Dinamarca, que en un momento en el que la transmisión aún no era alta dispuso el confinamiento de sus trabajadores con el salario íntegro (pagado a un 75% por el Estado y a un 25% por los empresarios). Medidas extraordinarias como las adoptadas por el gobierno mexicano (suspendiendo actividades no esenciales y prohibiendo los despidos y la reducción salarial) pueden funcionar como equivalente de la baja remunerada por enfermedad, y contrastan con la escasa acción de Estados Unidos. Un gran número de países han considerado útil en este contexto establecer algún tipo de renta básica o ingreso universal que permita quedarse en casa a quienes no están teletrabajando. No aportar esta ayuda a la población pobre parece ser uno de los factores que explican la fuerte expansión de la epidemia en Estados Unidos y su letalidad mucho mayor entre las minorías raciales.

Otro aspecto crucial es si el sistema provee de atención sanitaria gratuita o de pago. La extensión y dotación del sistema de salud en cada país es una característica estructural difícil de modificar con rapidez y que determina por ejemplo la proporción de camas de cuidados intensivos o de personal de enfermería en relación a la población. Dentro de la Unión Europea, contrasta en este aspecto Alemania con los países que hicieron recortes en salud con la aplicación de programas neoliberales de “austeridad” tras la crisis de 2008, como España, Italia o Reino Unido.

En México, el sistema público de salud ha sido recortado y debilitado en las últimas décadas de gobiernos neoliberales. Una situación muy diferente es la de los países asiáticos que sufrieron la epidemia del Síndrome respiratorio agudo (SARS) en 2003, que han reforzado sus sistemas de salud desde entonces.

También los asilos de ancianos se han visto afectados en muchos países por los recortes y la privatización, convirtiéndose en un lucrativo mercado dentro del “tercer sector” de la economía. Ello está contribuyendo fuertemente a la cifra de infectados y muertos en España o Francia. Los asilos que funcionan como almacenes de gente económicamente improductiva al mínimo coste, al estar crónicamente poco dotados en personal no pueden proteger bien a sus residentes frente a la pandemia y se convierten en trampas mortales.

La desindustrialización de muchos países occidentales y la deslocalización de la producción industrial al este de Asia en las últimas décadas están en el origen de la actual batalla internacional por la compra de equipamiento médico. No es fácil aumentar rápidamente la importación de respiradores, mascarillas de seguridad N95 o simples mascarillas quirúrgicas en un momento de enorme demanda en los mercados internacionales.

Un problema añadido es que el capitalismo de las últimas décadas ha reducido costes de almacenaje mediante el principio del just in time (“compra solo lo que necesites en el momento que lo requieras ya que las cadenas logísticas globales te lo harán llegar en el momento deseado”). Los stocks disponibles de material médico eran por ello mucho menores de lo que se necesita en un momento de crisis sanitaria, y en países como Estados Unidos habían disminuido aún más por los recortes en salud. Por si esto fuera poco, algunos países fabricantes de material médico como Taiwán interrumpieron la exportación hasta asegurar que podían responder a su demanda interna.

Los países en vías de desarrollo que no producen material médico se encuentran así en una situación muy difícil para adquirirlo, lo que afecta tanto al equipamiento (mascarillas, respiradores, batas) como a los componentes químicos necesarios para preparar los tests. Y esto nos lleva a las estrategias nacionales que se están llevando a cabo frente a la pandemia.

ESTRATEGIAS INMEDIATAS CONTRA LA PANDEMIA

Las circunstancias estructurales condicionan las estrategias posibles de cada país frente a la pandemia. Aquellos países ricos que disponen de sistemas de salud y de investigación y desarrollo bien dotados, especialmente en el este de Asia, pudieron inicialmente llevar a cabo una gran cantidad de tests RCP y aplicar de forma intensiva una estrategia de trazado de contactos que ha retrasado su expansión. Así, naciones como Taiwán, Singapur, Corea del Sur, Japón, Islandia, Australia o Alemania han logrado identificar a muchas de las personas infectadas y ponerlas en cuarentena a ellas y a sus contactos. Muchos de estos países también ponen en cuarentena a los recién llegados. Todo esto va unido a una vigilancia estrecha de las personas en cuarentena, que se enfrentan a fuertes multas si abandonan su aislamiento o incluso a penas de prisión si por abandonar la cuarentena ocasionan alguna muerte. En el caso de Corea del Sur o Taiwán, se ha empleado la geolocalización para facilitar esa vigilancia (e informar a los ciudadanos de lugares de riesgo).

En el caso de Singapur, se realiza en cambio mediante un método más tradicional de investigación detectivesca, llevada a cabo por equipos de “detectives de contagios”. Pero tras dos meses manteniendo la epidemia bajo control, la estrategia de rastreo de contactos y cuarentenas estrictas ha dejado de ser suficiente incluso en Japón y Singapur debido al aumento de casos. En Singapur la epidemia ha estallado en los dormitorios colectivos donde se hacinan los trabajadores inmigrantes de países pobres que trabajan en empleos mal pagados. La desigualdad es una bomba también para los ricos.

Desde la fase inicial de contagios importados muchos países han tratado de ampliar su capacidad hospitalaria, contratando personal, abriendo nuevas instalaciones y adquiriendo equipamiento médico. Pero la rapidez de esta respuesta ha dependido en gran medida de las proyecciones que hacían los asesores científicos sobre el alcance que tendría la epidemia. Estas proyecciones fueron bastante equivocadas en los primeros países por los que se extendió la pandemia después de China, como es el caso de Italia, España o Reino Unido, retrasando el inicio de la ampliación hospitalaria. México, con un sistema de salud debilitado por décadas de neoliberalismo, puede necesitar incrementar su capacidad hospitalaria más que Brasil, donde el problema es lograr poner la red sanitaria privada bajo control público. 

Cuando el trazado de contactos se vuelve impracticable por la extensión de la epidemia entran en juego las medidas dirigidas al conjunto de la población, de distanciamiento interpersonal o incluso de confinamiento colectivo. Estas medidas pueden determinar la inclinación de la curva. Parece crucial el momento en el que comienzan, es decir, antes de que esté muy extendida la transmisión comunitaria o después, cuando la curva acelera mucho su crecimiento.

Esto es importante porque no vemos cambios de tendencia muy abruptos en la curva logarítmica, así que parece más fácil aplanar un crecimiento menos acelerado. Entre los países afectados inicialmente, España fue más rápida que Italia, Francia o Reino Unido en adoptar el confinamiento de la población, aunque a posteriori podemos considerar que quizá era tarde. En cambio, aquellos países como México a los que la epidemia tardó más en llegar han podido aprovechar la experiencia de los primeros y adoptar medidas de distanciamiento (“Susana Distancia”) o confinamiento (“Quédate en casa”) cuando la transmisión comunitaria apenas empieza. 

Los grandes lobbies empresariales presionan fuertemente en contra del confinamiento de la población, a veces imponiéndose sobre el criterio médico. Por este motivo, los gobiernos más neoliberales han tratado de evitar el confinamiento colectivo. El gobierno británico aseguró en un principio que bastaría con que los ancianos se confinaran durante cuatro meses mientras el resto de la población adquiría “inmunidad grupal”, lo que parecen todavía defender los gobiernos de Holanda y Suecia. Un estudio del Imperial College demostró que esa estrategia ocasionaría en Gran Bretaña un número de enfermos muchas veces superior a la capacidad del sistema nacional de salud, lo que llevó a Boris Johnson a rectificar y ordenar el confinamiento general. 

El gobierno británico y el estadounidense parecieron jugar inicialmente con ideas eugenésicas que sugerían el sacrificio de los más vulnerables para no perjudicar las finanzas empresariales. El gobierno de Trump durante un tiempo otorgó más importancia a ciertas teorías de la conspiración que a lo que decían sus asesores científicos. Pero es el presidente brasileño Bolsonaro quien más ha destacado en este aspecto, criticando día tras día las medidas de confinamiento adoptadas por algunas autoridades regionales por “una gripecita”; tras una lucha de poder Bolsonaro ha logrado destituir a su ministro de salud para echar marcha atrás en las medidas contra la pandemia.

A fecha de hoy, Brasil es el país con mayor número de muertes por la epidemia en América Latina. (Y como explica el estadístico del Financial Times, para conocer el avance inicial del covid19 en un país son preferibles las cifras absolutas de muertes a las cifras relativas -de muertes por millón de habitantes- ya que el virus no tiene por qué expandirse más rápidamente en un país con mayor población. Las cifras relativas serán importantes después, para evaluar el impacto sobre cada territorio). El menor alcance de las medidas contra la pandemia durante la transmisión comunitaria puede entonces verse como una manifestación del poder de los grandes lobbies empresariales en los países donde gobierna la derecha o la extrema derecha.

El confinamiento es más o menos estricto según los países (en Europa solamente España e Italia han prohibido hacer deporte fuera de casa), y se está garantizando mediante el uso de multas (las más leves en Reino Unido, Francia y Dinamarca, seguidos de Holanda, Italia, España o Noruega), arrestos (China, pero también posibles en España), o solamente la prohibición de apertura de determinados negocios pero sin multar a los ciudadanos (Portugal, México).

El gobierno de Chile no impuso un confinamiento general, pero aprovechó la epidemia para decretar el toque de queda, militarizar el país y terminar con las protestas ciudadanas. Mientras cada vez más países latinoamericanos adoptan el camino de la militarización, cabe preguntarse cuáles serán las consecuencias si no se apoya a quienes necesitan trabajar para ganarse el sustento. El éxito de Portugal puede quizá indicar que el uso de la represión no es uno de los elementos más determinantes frente a la pandemia.

Y por último está el asunto de las mascarillas. El uso de mascarillas es ya casi un rasgo cultural de muchos países asiáticos en momentos de epidemia: en China, Corea, Japón, Taiwán, Tailandia… todos los ciudadanos o la inmensa mayoría salen a la calle en estos días con alguna mascarilla o cubrebocas. Según un profesor occidental que enseña en una universidad surcoreana, “la mayoría de los coreanos admiten que llevan mascarillas no sólo para protegerse a sí mismos, sino también para ayudar a proteger a los demás”. Los científicos chinos y un número creciente de especialistas fuera de China también critican la estrategia de la OMS en torno a las mascarillas y opinan que reducirían el contagio por parte de infectados asintomáticos o presintomáticos al resto de personas. 

Sin embargo, todo esto resulta más fácil de decir en los países donde se fabrica esta prenda médica. En medio de una competencia salvaje a escala mundial por la adquisición de mascarillas, su compra se ha convertido en una especie de subasta en la que los países más ricos pujan para quedarse con los escasos stocks en venta y ponen en serios aprietos a los países pobres.

Existe actualmente una controversia sobre si en esta situación merece la pena recomendar el uso general de cubrebocas lavables en el espacio público. Fuera de los países del este de Asia ya lo han impuesto o recomendado la República Checa, Eslovaquia, Estados Unidos o la Ciudad de México, entre otros. Pero el uso de mascarillas o cubrebocas por sí solo no puede acabar con la epidemia, y parece menos determinante que el confinamiento de la población y el distanciamiento interpersonal. Por ello debería ser un refuerzo de estas estrategias, y no un subterfugio de los grandes empresarios para obligar a sus empleados a volver a trabajar.

Los estudios estadísticos que traten de medir la influencia de todos estos factores en solitario o combinados entre sí sufrirán la extrema imprecisión de los datos oficiales, debido a la escasez de tests para medir el número de infectados y a las distintas maneras de calcular el número de muertes. Por ejemplo, Francia sólo recientemente comenzó a contar a los muertos con síntomas de covid19 en residencias de ancianos. Italia hace análisis postmortem que incluyen como víctimas del covid19 a todos aquellos que al momento de morir estaban infectados, pero otros países como España y Reino Unido sólo cuentan a los fallecidos que habían previamente dado positivo. Y mientras que México dispone de un sistema de muestreo estadístico (sistema Centinela) que le permite calcular el número total de casos no detectados, la mayoría de países identifica los casos totales con aquellos que han dado positivo, subestimando dramáticamente el número total de contagios.